의료 공백 대응하는 정부의 초강수

지금 날짜지난지 얼만디 대응도못하고 협상도못하고 처벌도못하고

1. 의료영리화를 빠르게 추진중인 ”대기업 보험사들“,
2.윤두창-민주당-보복부 공무원의 ”의대증원책-공공의대-대만식 총액계약제, 개원허가제, 의료배상보험 의무 등의 필수몰락패키지“,
3.수도권 6600병상, GTX, 그린벨트해제 등과 관련된 ”건설자본 및 땅투기세력들 이득을 위한 전공의 의료인력의 노예화 문제”,
4.세종시 등 지역 공무원들, 시도지사 친인척들, 지역유지들, 지역 귀족노조 또는 시민단체장, 지역 국제학교 다니는 고3자제들의 ”무수능 지역인재전형 60-80% 입시게이트”(의대교육의 질 저하, 그로 인한 의료인의 역량저하)
5. 만성적인 저수가문제 및 의약분업 후 약사들의 상당한 조제료 수입과 더불어 한방사의 의료기기사용 인정, 첩약급여화 등으로 당연지정제 폐지의 명분을 제공하는 “빠른 건보고갈문제”

ㅋㅋㅋ 중국 의사한테 진료 잘 받으시고요

산청군 보건의료원 내과 전문의 3차 공모에 지원했던 A의사는 3억 6000만원이 허울뿐이라고 지적했다.

산청군과 울릉군이 모집한 전문의는 '업무대행의사'. 업무대행의사는 의사 개인 자격으로 의료원과 사업계약 형태인 '업무대행계약서'를 작성한다. 엄밀히 말하면 고용이 아닌 개인사업자로 일을 해야 한다는 것이다.

개인사업자이기에 국민연금·건강보험 등 4대 보험료는 본인이 모두 감당해야 한다. 의료원측이 요구하는 손해배상보험료와 주택비 등까지 더하면 비용은 60%까지 이를 수 있다. 사업소득이 3억원을 넘으면 세금 40%(주민세 별도)도 부담해야 한다. 연봉 3억 6000만원이 실제로는 월급여 1500만원에도 못미칠 수 있다는 계산이 나온다.

의료사고 위험 역시 스스로 감당해야 한다. 계약서에는 '업무와 관련한 산청군수의 정당한 지시에 따라야 한다', '산청군수를 피보험자로 하는 손해보험을 가입해야 한다'는 내용도 포함됐다. 산청군과 의료 업무에 관한 도급계약을 맺도록 해 모든 민·형사상 책임까지 의사에 떠넘긴 것이다.

울릉군 보건의료원도 사정은 마찬가지.

울릉군 보건의료원은 5차 모집부터 △주말·공휴일 야간콜 △개인사업자 등록 △손해보험 가입을 채용 조건으로 내걸었다. 사실상 24시간 근무에 의료분쟁 책임을 모두 떠넘기는 조건에 의료계에선 '노예 계약'이라는 비판이 커졌다.

의료사고 위험을 스스로 감당해야 하는 정신적 부담, 주거 문제, 생활 여건 등을 고려하면 선뜻 지원하기 어려운 조건이라는 것이 의료계의 진단이다.

0.

의사들이 아니꼬워서라도, 의료 개혁 이렇게 하면 안 된다. 지금 이런 이유로 의대 증원 정책에 찬성하고 있다면, 당신은 지금 당신이 가장 싫어하는 의사들을 돕는 중이다.

1.

의사가 모자란다. 소아과는 응급환자를 돌려보내고, 산부인과는 가장 위험한 출산을 맡을 의사가 사라진다. 사람 생명이 걸린 진료일수록, 더 모자란다.

중학생도 알 만한 수요와 공급의 법칙. 의사가 모자라면, 의사를 늘린다. 당연하게 들리는가? 이 ‘당연한’ 해법 때문에, 의료계를 넘어 온 나라가 몇 달째 몸살을 앓는다. 윤석열 정부는 거의 틀림없이 자기도 의식하지 못한 채로 어떤 급소를 건드렸다.

한국에서 의사는 의대를 졸업해야 될 수 있다. 현재 의대 정원은 3058명이다. 이 숫자는 정부가 관리한다. 면허 제도다. 정부가 의대 정원 2000명을 늘리겠다고 했다. 면허 소지자를 지금보다 67% 늘리겠다는 얘기다.

이러면 면허의 가치는 낮아진다. 윤석열 대통령이 감명 받았다는 경제학자 밀턴 프리드먼이 살아 있었다면 이렇게 말했을 것이다. “면허를 폐지하는 게 답이지만, 아쉬운 대로 방향은 옳다.” 프리드먼은 의료조차도 면허가 순기능보다 역기능이 크다고 본 완고한 시장주의자다.

우리 의료체계는 프리드먼이 살았던 미국과 많이 다르다. 우리는 전국민 의료보험이 있고 미국은 없다. 의료보험은 연금과 더불어 사회보험 중에서도 핵심 기둥이다. ‘사회보험’은 우리 논의의 출발이다.

2.

사회보험이란 뭘까. 월급 받는 사람이라면 소득세 말고도 매달 빠져나가는 돈이 보일 것이다. 국민연금, 건강보험, 고용보험, 산재보험이다. 이걸 보통 ‘4대 보험’이라고 부르는데, 이게 한국의 사회보험 체계다. 사람이 살면서 만나게 되는 대표적인 위험이 이 네 종류라고 보는 것이다. 노후 대책 없이 장수할 위험(연금), 아플 위험(건강보험), 실직할 위험(고용보험), 일하다 다칠 위험(산재보험)이다.

사회보험이란 개인이 만날 수 있는 위험을 한데 묶어서 분산시키는 것이다. 내가 100살까지 살거나 암에 걸릴 확률은 알기 어렵지만, 5000만명 중 몇 명이 그럴지는 꽤 정확하게 알 수 있다. 필요한 비용도 계산 가능하다. 이걸 전국민이 나눠서 내고, 그 위험에 ‘당첨’된 사람에게는 보험료로 지원해 준다.

이런 위험을 개인이 알아서 대비한다면 웬만한 소득으로는 감당할 수 없을 만큼 비용이 높을 것이다. 건강보험 보장성이 취약하던 시절에는 암 환자 한 명이 나오면 가세가 기운다고 했다. 공보험이 취약한 미국에서는 지금도 이 상태인 사람이 많다.

지금 본 것은 복지국가에 대한 아주 짧은 요약이다. 복지국가란 ‘복지를 퍼주는 관대한 국가’가 아니다. 누구나 살면서 만날 수 있는 보편적인 위험을, 공동으로 지출하여 공동으로 대비하는 시스템이다. 서로 위험을 나눠 들겠다는 국민 공동의 계약이다. 이 계약이 잘 굴러가도록 정부가 지원하는 게 복지국가다(재원이 조세냐 보험료냐 차이는 있다).

3.

한국의 의료 소비자들은 의료 시스템 만족도가 높은 편이다. 두 마리 토끼를 잡았기 때문이다. 미국처럼 비싸지도 않은데, 유럽처럼 몇 달씩 기다리지도 않는다. 딱딱한 말로 하면, 높은 의료 접근성을 낮은 비용으로 구현했다.

정부도 두 마리 토끼를 잡았다. 보험료는 국민이 내고, 병원 짓고 의사 월급 주는 돈은 민간에서 조성한다. 정부는 영국처럼 의사 월급을 주지도 않고, 미국처럼 아픈 국민을 나몰라라 하지도 않는다.

의료 공급자들도 두 마리 토끼를 잡았다. 돈을 엄청 잘 버는데, 안정성도 높다. 면허 제도로 보호받고 있어서 그렇다. 입시에서 전국 1등부터 3000등까지 일단 의대부터 채우는 기묘한 풍경도 그래서 나온다.

동화 같은 이야기다. 아무도 비용을 내지 않는데, 세 주체가 모두 두 마리 토끼를 다 잡고 있다. 이 아름다운 이야기는, 역시 뭔가 이상하다.

비밀은 ‘진료량 폭발’에 있다. 한국 의료 체계에서는 진료 행위 하나마다 수가(건강보험에서 의료 공급자에게 지급하는 돈)가 지급된다. 가장 비싼 의사 인건비는 고정비인데, 수익은 진료 수가 늘수록 늘어나는 구조다. 회전수를 늘리면 공보험 체계에서도 돈을 벌 수 있다. ‘3분 진료’, 반복된 재진료, 휴식 대신 내원 유도 등등, 진료량을 늘리는 기술이 총동원된다. 여기에 건강보험 바깥 시장에서 얻는 수익을 합치면 의료 산업의 총수입이 된다.

국민이 두 마리 토끼를 잡는 비밀도 여기에 있다. 공급자들이 회전수 전략을 쓰기 때문에 의료 공급량이 충분하다. 영국처럼 의사가 공무원에 가까운 나라에서는 불가능한 공급량이다. 국민들은 병원을 필요 이상으로 많이 간다. 싸니까. 의료 공급자는 필요 이상으로 진료를 많이 한다. 회전수가 돈이니까. 정부는 당장 손해 볼 일이 없다. 예산 나가는 일 아니니까.

한국 의료 시스템이 부린 마법은 대략 이렇게 돌아간다. 그러므로, 회전수 전략이 안 통하는 분야가 있다면, 그곳이 약한 고리다. 마법이 끝난다면 거기서 끝날 것이다.

4.

조용수는 응급의학과 전문의다. 생명이 걸린 환자를 보는 응급실 의사다. 그는 이렇게 말했다. “중증이 급소입니다. 중증은 회전수를 늘릴 수가 없거든요.” 약한 고리는 사람 목숨이 걸린 진료, 급성 또는 중증 환자의 진료다. 이런 분야를 필수의료라고 부른다. 싸다고 수술 두 번 받는 환자가 있을 리 없고, ‘3분 진료’로 돌릴 수도 없다.

병원은 회전수 전략이 통하는 분야에서 돈을 벌고, 안 통하는 분야는 슬금슬금 진료를 줄인다. 웬만한 병원에 흉부외과 의사가 사라져서 심장 수술이 안 된다는 게 그런 얘기다. 그러나 그것도 어느 정도지, 대형병원이 필수의료를 아주 없앨 수는 없다. 그러면 어떻게?

“다음 세대 의사들을 여기 투입해서 갈아 넣습니다. 그게 전공의입니다. 수련 중인 의사입니다. 전문의보다 숙련도가 낮지만, 대신에 노동량으로 전공의 한 명이 전문의 세 명 분을 합니다. 그리고 몸값은 전문의 3분의 1 이하죠. 몸값과 노동량을 곱하면, 전공의 한 명이 전문의 열 명 분을 하는 겁니다.” 조용수 교수의 설명이다.

“전공의는 이 부당한 대우를 왜 버티느냐? 수련 과정이 끝나면 그만한 보상을 받으니 견디죠. 면허 하나 달랑 들고 일반의로 나가면 페이닥터도 못하고 개업 밖에 길이 없는데, 개업은 돈은 벌지만 위험하잖아요. 그래서 일단 전문의는 따고, 그 다음에 교수든 페이닥터든 개업이든 고르는 거였습니다. 원래는 그랬죠.”

일종의 암묵적 동맹이다. 환자는 공보험 체제에서 불가능할 것 같은 의료 접근성을, 정부는 저수가를, 병원은 고수익을, 의사는 고소득과 면허의 보호를 얻는다. 회전수 전략이 안 통하는 중증 분야는 미래 세대 의사들을 동원해 틀어막고, 미래 세대는 이 동맹에 진입하기 위해 가혹한 과정을 견딘다. 이게 대한민국의 ‘의료 사회계약’이다.

5.

이 전공의들이 의대 증원에 반발해 의료 현장을 이탈하는 게 의료 대란의 핵심이다. 왜 떠나는가? 두 가지 해석이 가능하다.

첫째, 면허의 가치를 지키려는 일종의 파업이다. 그렇다면 사표는 ‘블러핑’(허세)이다. 이게 진실에 가깝다면, 윤석열 정부의 단호한 대응 기조는 정답이다. 허세에는 굴하지 않겠다는 신호를 계속 줘야 이익집단의 요구를 꺾을 수 있다. 그런데, 정말 그럴까?

두 번째 해석을 보자. 전공의들은 ‘전공의 수련 과정’이 더이상 버틸 가치가 없다고 판단했다. 미래에 의사가 크게 늘어날 것이라면, 지금 전문의 수련에 쓰는 시간 4~5년이 지나치게 비싸진다. 개업은 전문의 자격증 없이도 가능하니 하루라도 빨리 민간 시장으로 나가는게 이득이다. 그렇다면 지금 일어나는 이탈은 파업이 아니다. 진짜 사표다.

프리드먼의 애독자에게는 놀라운 얘기일 수 있으나, 인간은 금전 보상 못지않게 비금전 보상도 중요하게 생각한다. 필수의료 바깥 민간시장에서 엄청난 돈을 버는 동료들을 보면서도 필수의료에 남은 의사들은 복합적인 동기를 갖고 있다. 생명을 살리는 보람, 의미 있는 일을 한다는 명예, 환자들과 맺는 유사가족적 유대 등이 이들을 움직이는 비금전 동기다.

의대 증원이 필수의료를 살릴 거라는 논리에는 ‘낙수효과’가 깔려 있다. 민간 시장의 경쟁이 치열해지면, 늘어난 의사 중 일부는 필수의료에 남을 것이라는 논리다. 이는 필수의료를 ‘시장 경쟁력이 떨어지는 의사’로 취급하는 것과 같다. ‘2류 의사’로 보이기 싫어서라도 민간 시장에 진출하려는 동기가 생긴다.

의대 증원 논란이 길어지면서, ‘의사는 돈만 밝히는 집단’이라는 대중의 인식이 형성되고 있다. 이 역시 필수의료에서 이탈하는 힘으로 작용한다. 어차피 존경받지 못할 거라면, 돈이라도 더 버는 게 낫다. 비금전 보상을 파괴하면 금전 보상의 힘이 더 세진다.

이리하여, 의대 증원 정책은 두 가지 강력한 경로로 필수의료 의사를 줄인다. 첫째, 민간 시장의 금전 보상을 줄인다(이것은 정책이 의도한 효과가 맞다). 이 결과로 뜻밖에도 ‘4~5년의 수련과정’이 의사 입장에서 지나치게 비싸져서 전공의 과정이 크게 위축될 수 있다.

둘째, 필수의료의 비금전 보상을 줄인다(이것은 정책이 의도하지 않았지만 피할 수 없는 결과다). 비금전 보상은 의사 수급 경쟁에서 필수의료가 민간시장과 경쟁할 차별화된 가치인데, 이게 사라진다. 차별화 없이 간명한 금전 보상의 경쟁이 되면, 결과도 매우 간명할 것이다.

지금 전공의들은 이 두 효과를 가장 예민하게 체감하는 사람들이다. 파업이란 본질적으로 일터로 돌아오기 위해 하는 것이다. 그래서 이것은 파업이 아니다.

6.

이상의 논의는 의료 정책을 넘어서는 뿌리 깊은 모순을 드러낸다. 한국은 다른 분야처럼 사회복지 시스템도 속성으로 갖춘 나라다. 중요한 비결은 비용을 미래로 넘긴 것이다. 그래서 당대의 합의 시점에는 마찰을 줄일 수 있었다.

국민연금이 전형적인 사례다. 현재 국민연금 설계는 지나치게 후해서 강제가입 정책을 논외로 하더라도 ‘가입하지 않으면 바보’인 수준이다. 우선 이런 식으로 사회복지 체제를 먼저 만들고, 긴 시간을 들여서 조금씩 비용 부담을 올려 간다. 괜찮은 전략이다. 어려운 합의를 비교적 쉽게 해냈고, 그 결과로 위험을 공동 부담하는 더 나은 균형점에 도착했다.

그러나 이 전략이 계속 괜찮으려면 전제가 두 가지 있다. 첫째, ‘긴 시간을 들여 조금씩 비용 부담 올리기’를 실제로 해야 한다. 국민연금은 이 결정을 자꾸 뒤로 미루면서 젊은 세대의 불신 대상이 되었다. 둘째, 후속 세대가 계속 유입이 되어야 하고, 성장률이 어느 정도는 받쳐 줘야 한다. 그래야 미래로 미룬 비용을 치를 수 있다.

여기서 본질적인 위기가 드러난다. 한국은 ‘인구 보너스’(젊은 인구가 많아서 생산가능 인구 비중이 높아 추가로 얻어지는 경제 성장)와 ‘고도성장’을 무기로 빠르게 복지체제를 구축했다. 사회보험을 속성으로 구축했다는 것은 일단 미래로 넘긴 비용이 그만큼 크다는 뜻이다. 그리고 이 청구서가 날아오는 바로 그 시점에, 두 무기가 모두 사라졌다.

정재훈 교수는 예방의학자다. 환자가 아니라 의료 시스템을 보는 의사다. 그는 “건강보험 체제가 ‘폰지’의 속성을 갖고 있다”고 말한다. 투자시장에서 ‘폰지’란 사기 수법이다. 자체의 가치를 창출하는 게 아니라 후속 투자자의 돈을 받아 앞선 투자자에게 수익을 안겨주는 수법으로, 후속 투자자가 끊기는 순간 투자상품의 가치는 휴지조각이 된다.

사회보험이 곧 사기는 아니다. 하지만 본질상 후속 세대 유입이 끊겨서는 안 된다는 점에서, ‘폰지 구조’는 맞다. 극단적인 한국의 저출산은 사회보험의 폰지 속성을 거의 ‘폰지 사기’에 가깝게 밀어붙이고 있다. “사회보험은 현재세대와 미래세대 간의 상호 부양 약속인데, 인구 균형도 깨지고 성장도 정체되면 작동을 안 합니다. 사회보험의 근본적 위기가 온다는 게 이미 결정되어 있습니다. 분야는 다르지만 국민연금의 위기와 같은 겁니다.”

유난히 빠른 경제성장, 아주 풍부했던 인구 보너스, 빠르게 선진국을 따라잡은 사회복지 속성 발전, 비교적 갈등이 적었던 후한 보장구조 등은 후속세대의 지불능력에 더 크게 의지하도록 만들었다. 거기에 기록적 저출산까지 겹치면, 한국형 사회보험 체제의 최대 균열은 세대 간에 일어날 가능성이 높다. 선진 복지국가에서 자본 대 노동 간의 균열, 정규직 대 불안정 노동 간의 균열이 대표적이라면, 한국은 그 에너지가 세대간 균열에 모이는 나라다.

의사 후속세대들이 비용을 선지출할 의사를 철회하고 있다. 이것은 의료 분야에만 국한된 사건이 아니다. 차라리 한국형 사회보험 체제 위기의 섬뜩한 예고편이다. 이 위기는 분야와 상황을 바꿔 가며 계속 출몰할 것이다.

7.

그렇다고 의사의 ‘고소득과 면허 보호 조합’을 그대로 두는 것도 지속가능하지 않다.

면허는 두 가지 중요한 속성을 갖고 있다.

첫째, ‘품질 관리’ 기능이다. 고도의 전문성이 필요한 업무일 경우, 그에 걸맞은 훈련을 받은 사람만 일하도록 한다. 의료는 사람 목숨이 달린 일이기 때문에 면허의 품질 관리 기능이 정당화된다. 다만, 모든 의료가 그런지는 논란거리다.

둘째, ‘진입 장벽’ 기능이다. 시장에 아무나 진입을 못 하도록 보호해 준다. 이 보호 덕분에 면허 소지자는 자유경쟁 시장과 비교해 초과수익을 올린다. 경제학은 이런 초과수익을 ‘지대’라고 부른다. 면허 제도는 면허 소지자에게 지대를 안겨 준다.

품질 관리는 좋고, 지대는 나쁘다. 문제는 의료 시장에서 어디서부터 지대인지를 가려내는 일이다. 정답이 있는 문제는 아니지만 따져볼 수는 있다. 의료를 필수의료와 비필수의료 두 단계로만 구분하면 중요한 포인트를 놓친다.

의료 시장은 사실상 세 단계로 구분되어 있다. 첫째, 가장 안쪽에는 사람 목숨이 달린 질병을 보는 의료가 있다. 이게 우리가 얘기해온 필수의료다. 흔히 말하는 “큰 병원 가야 하는 병”을 다룬다. 둘째, 중간 영역이 있다. 생명과 당장 상관이 없지만 불편하거나 힘든 질병, 관리하지 않으면 중증이 될지 모르는 질병을 본다. 감기 진료나 가정의학과 같은 영역이다. 셋째, 가장 바깥에는 돈은 가장 많이 벌면서 생명과 상관은 가장 낮은 영역이 있다. 요즘 관심이 쏠리는 미용 분야가 있다.

안쪽과 중간은 공보험 체계가 대체로 포섭하는 영역이다. 바깥은 사실상 민간 경쟁 시장인데 면허로 공급자가 제한될 뿐이다. 회전수 전략은 안쪽에서는 안 통한다. 중간에서는 필승 전략이다. 가격을 공보험이(그리고 최근에는 실손보험이) 억눌러 줘서 환자가 더 많은 서비스를 원한다. 밖에서는 가격신호가 작동해서 별 의미가 없다.

의사의 소득은 안에서 밖으로 갈수록 높아진다. 생명 관련성은 안에서 밖으로 갈수록 낮아진다. 생명 관련성이 낮아질수록 ‘품질 관리’의 필요도 낮아지니, 밖으로 갈수록 면허는 품질 관리 속성이 줄어들고 지대 속성이 커진다.

사회가 의사에 면허라는 특권을 주는 이유는 가장 안쪽의 서비스를 중요하게 생각하기 때문이다. 면허가 창출하는 지대는 바깥에 있는 의사가 가장 크게 누린다. 이런 면에서, 바깥 영역에 있는 의사는, 안쪽 의사들이 만들어내는 명분에 무임승차하는 중이다. 의사는 단일 집단이 아니다.

8.

이 삼분할 구조를 놓고 보면, 각 부문에 맞는 해법을 도출할 수 있다. 다음은 정재훈 교수가 제안하는 해법을 요약한 것이다.

안쪽은 가격신호가 없어도 도덕적 해이가 발생하지 않는다. 필요 없는 심장 수술을 싸다고 받을 환자는 없다. 여기는 건강보험 보장성을 100%에 가깝게 높여도 부작용이 크지 않다. 필수의료를 병원이 유지하게 만들려면 수가도 올려줄 필요가 있다. 이렇게 되면 건강보험 재정을 필수의료에 더 집중해 쓰는 결과가 된다.

중간 영역에서는 회전수 전략을 억제해야 한다. 상식적인 해법은 가격신호를 되살리는 것이다. 환자의 자기부담금을 높여서 의료 쇼핑을 줄이고, 실손보험도 손봐야 한다. 이렇게 해서 진료 숫자를 줄여야 건강보험을 필수의료에 집중하면서도 붕괴를 늦출 수 있다.

바깥 영역에서는 지대를 회수한다. 의료적 위험성이 사실상 없다고 판단되는 영역은 면허 없이도 영업할 수 있도록 개방한다. 어느 정도 잠재적 위험이 있는 분야라면, 초과수익을 세금으로 환수할 수 있다. 예를 들어 ‘미용세’를 만들어 미용 분야 초과수익을 거둬들이고, 그 돈을 가장 안쪽의 필수의료로 보낼 수 있다.

정 교수는 이렇게 말했다. “이런 이야기는 국민들에게 인기가 없습니다. 첫째, 생명과 직결되지 않는 의료는 지금보다 자기 부담이 비싸진다는 뜻입니다. 우리나라가 ‘병원비 걱정 없는 나라’라는 자부심이 있는데, 목숨이 달리지 않은 분야에서는 이걸 내려놓는다는 뜻입니다. 둘째, 그러면서도 건강보험료는 올라간다는 뜻입니다. 병원들이 급성 중증 진료의 적자를 메우던 다른 구멍을 막아버린다는 뜻이니까, 급성 중증 쪽 수가가 올라가지 않을 방법이 없습니다.”

윤석열 정부가 말하는 ‘전문의 중심 병원’은 자체로는 정론이다. 하지만 전문의는 전공의처럼 터무니없이 오래 일하지도 않고, 전공의처럼 싸게 쓸 수도 없다. 조용수 교수의 현장감 넘치는 계산("세 배 넘게 일하고, 삼분의 일도 안 받아요")으로는, 전문의는 전공의보다 열 배 더 비싸다. 건강보험 재정을 필수의료에 훨씬 더 투입할 수밖에 없다. 그러려면 비필수 분야 진료가 크게 줄어야 한다.

결국 지금 정부가 가겠다는 길로 가려 해도 비필수 분야 억제는 불가피하다. 그 인기 없는 이야기를 하지 않을 뿐이다. 바깥 영역의 지대 회수 역시 가야 할 길이다. 안쪽과 바깥의 소득 격차가 지나치게 크면, 안쪽은 의사를 붙잡아둘 수가 없다. 이것은 미래의 위험이 아니라 이미 일어나고 있는 일이다.

정책이 이 구조를 시야에 넣지 않을 때, 의도하지 않은 결과가 일어난다. 최악의 조합을, 하지만 현실적인 결과를 상상해 보자.

9.

의대생은 증원하고, 중간 영역에 가격신호는 복원하지 않고, 바깥 영역에 지대도 회수하지 않는 정책조합을 생각해 보자(지금 이 방향으로 가고 있다). 이 경우 삼분할된 의료 시장에서 일어날 일은 이렇다.

안쪽 시장에서는 의사가 떠난다.

수련에 4~5년을 쓰는 비용이 지나치게 비싸진다. 비금전 보상이 낮아지면서 오로지 금전 보상 만으로 안쪽과 바깥족을 저울질하게 된다. 이러면 안쪽의 매력은 사실상 없다. 돈 적게 주고, 노동강도 강하고, 까딱 실수하면 소송 걸리고 감옥 간다. 설사 바깥 시장이 의사 공급 증가로 소득이 지금보다 낮아진다고 해도, 이 두 효과(수련의 비용 증가와 비금전 보상 감소)가 그를 압도하므로 의사는 안쪽을 떠난다.

중간 시장은 호황을 누린다.

고령화는 병원 수요를 끌어올린다. 가격신호 없고 의료쇼핑이 가능한 질병을 다루는 중간 시장이 고령화의 수혜자다. 지금도 활동하는 의사 12만명 중 대부분을 넉넉히 먹여 살리는 시장이다. 한 해 2000명씩 10년쯤 더 공급한다고 해도(수련기간을 포함하면 20년 걸린다) 2만명이 증가하는 셈인데, 고령화와 가격신호 고장의 조합이 만들어내는 보장된 성장이 이를 만회하고도 남는다.

이 비필수 의료 호황을 공보험 재정이 떠받친다. 저성장과 인구 감소의 시대에 이 수요 팽창이 온다. 붕괴는 정해진 미래다.

바깥 시장은 여전히 지대 시장이다.

경쟁이 지금보다는 치열해질 것이다. 하지만 본질상 면허 보유자끼리의 경쟁이다. 우리가 아는 경쟁시장과는 거리가 멀다. 안쪽 시장에 남으려던 의사들도 바깥으로 더 많이 나온다. 사회가 가장 공들여 교육시킨 재능 있는 청년들이 의료로, 의료 중에서도 사람 목숨과 무관한 곳으로 몰릴 것이다. 이것은 극적인 실패다. 사회가 공들여 지대추구자를 키우고, 지대추구자에 보상한다.

이것은 우리가 원하던 결과가 분명 아니다. 의사들의 기득권에 분노하는 시민일수록 이와는 정반대 결과를 원할 게 틀림없다.

합리적인 정책은 바깥 시장의 지대 회수, 중간 시장의 가격신호 회복과 진료 줄이기, 안쪽 시장의 비금전 보상 강화를 조합할 것이다. 목표는 필수의료 강화와 공보험의 지속가능성 개선이 될 것이다.

이 정책 방향이 잡히고 나면, 의사 면허를 얼마나 내줄지는 시스템을 관찰하면서 유연하게 대응할 수 있다. 의사의 숫자는 최종 해결책이 아니라 종속변수로 중요도가 내려간다. 애초에 몇 달씩 온 나라가 시끄러울 일도 아니고, 환자 목숨을 걸고 강대 강 충돌을 벌일 일도 아닌 것이다. 의사 집단이 이런 정원 조정조차 받아들이지 않는다면 그때는 지대추구 외에 아무 명분도 갖지 못한 집단이 된다.

10.

이렇게 보면 ‘의대 증원’이라는 정책의 의미가 극적으로 달라진다. 이것은 의사라는 기득권 집단에 맞선 뚝심과 용기로 보였고, 여론의 지지를 받았다. 하지만 이 접근법에는 의료의 삼분할 구조에 대한 인식이 없다. 의료 영역을 하나로 뭉뚱그리지는 않지만, 상당히 연속성 높은 어떤 것으로 취급한다. 의사 2000명을 더 부으면 필수의료에 어쨌든 의사는 늘 것이라는 가정은 이 전제로만 설명이 된다.

우리가 확인한 현실은 반대다. 의료 시장은 세 영역으로 분할돼 있다. 진료 분야, 공보험 체제에 포섭된 정도, 가격신호가 작동하는 방식, 의사가 받는 금전적 비금전적 보상 등, 일련의 차이에 따라 행위자들이 각자 다른 전략으로 움직인 결과다. 세 영역은 오갈 수 없을 정도로 닫혀 있지는 않지만, 경계선이 분명히 보일 정도로 확연히 갈라져 있다.

그렇다면 이 정책의 가장 바탕 특징은 이것이다. ‘인기 없는 해법’을 말할 용기의 부재. 이 삼분할 구조를 일단 전제하면, 국민도 의사도 싫어할 얘기를 해야 한다. 의대 2000명 증원은 그렇지 않다. 의사는 싫어해도 국민은 좋아한다.

우리는 용기를 흉내내는 영합, 결기를 모방하는 비겁, 비전을 연기하는 근시안을 보고 있다. 그리고 그걸 용기와 결기와 비전이라고 진심으로 믿어버린 리더를 보고 있다. ‘아무 것도 하지 않은 전임 리더들과 달리 어려운 문제에 정면으로 맞서는 자신’에 도취한 돈키호테를 보고 있다.

총선을 코앞에 두고 윤석열 대통령은 의료 개혁을 주제로 긴급 대국민 담화를 했다. 도대체 왜 했는지 다들 이해할 수 없어서, 여당에서는 “혜성을 바라보며 멸종을 예감하는 공룡의 심정”이라는 시적인 반응까지 나왔다. 그 대국민 담화는 이 돈키호테의 도취로 완벽하게 설명된다.

이것은 비극이되, 새로운 비극이다. 분명 문제를 회피하는 데 더 유능했던 전임자들과는 다른 종류의 비극이다. 우리는 정치가 사회보험의 미래와 같은 중요한 문제에 주목해 주기를 간절히 바랐지만, 이런 식으로는 아니었다.

. 의료 영역은 1. 필수의료(흉부외과 같은 당장 치료 안하면 위험한 곳) / 2. 중간의료 (미용, 성형 같은 비급여는 아니지만 치료 안한다고 당장 죽지는 않는 곳, 감기나 만성질환류) / 3. 꿀빠는 비급여 (성형, 미용 등등등) 로 나뉘며 이들은 의사로 묶여있지만 사실상 다른 집단들임.

. 3. 비급여는 당연히 젖과 꿀이 흐르고 2의 중간의료도 건강보험+실손보험덕에 질보다 양으로 벌이가 쏠쏠함. 당연히 1. 필수의료가 벌이도 제일 안되고 힘들고 의료사고 리스크도 크기에 기피됨.

필수의료를 메꾼게 전공의들(레지던트)과 일부 비금전적 보상에(봉사, 명예 뭐 그런 것들) 가치를 두는 의사들이었음.

전공의들은 5년간 갈려나가지만 개원 리스크를 줄이기 위해 이 과정을 감수할만하였음.

. 그런데 지금 윤석렬의 다짜고짜 2,000명 증원은 상황을 개선 시키기는 커녕 악화시키고 붕괴시킬 것임.

2,000명 증원한다고 1. 필수 의료의 인원이 늘지 않을 것은 자명하며 이에 대한 반동으로 기존 전공의들 및 비금전적 보상을 중요시하던 인력들마저 이탈하고 있음. (전공의 과정의 가치는 곤두박질 처버렸고 의사는 비난 받는 직업이 되었으니.)

결국, 1. 필수의료는 붕괴하고, 2. 중간의료는 여전히 쏠쏠하며 3. 비급여도 경쟁이 살짝 늘겠지만 여전히 꿀 빨 것임

그리고 건강보험도 이로 인해 머지 않아 망할 것임.

. 그럼 해법은 뭐냐?

1. 필수의료의 수가 상향과 비금전적 보상 강화,

2. 중간의료의 자기부담금 상향(필요 이상의 의료쇼핑으로 인한 건강보험 손실 방지),

3. 비급여에 대한 조세 강화로 필수 의료 재정 지원
하지만, 솔직히 국민/정부/의사 모두 이해관계가 겹쳐 여지것 하지 못했음.

그러나 윤가의 다짜고짜 의대 증원은 의료 뿐 아니라 사회 전체가 ㅈ망으로 가는 길일 뿐.

건강보험과 필수의료는 붕괴하고 연간 5,000명의 가장 우수한 인력들 중 더욱 많은 수가 3. 비급여로 가게 될테니

전문의는 면허가 아니라 '자격' 임.
토익 자격증 같은거. 900점 이하는 영어로 말하면 안돼~ 하면 면허증이고
자격은 900점 의 실력으 가지고 있다는것을 보여주는 자격이고
[면허는 글자 그대대로 '허가를 면해준다' 즉 원칙적으로는 모든이에게 허가를 구하기 전까지는 금지된 행위 인데 (즉 타인의 배를 칼로 가를 수 있으니..) 그러나 이사람에게만은 그 허가를 구하는것을 면해준다는것.
그래서 모든 국가는 면허는 무슨 정치논리로 관리하지 않음. 이건 좌우를 떠나서 국가 시스템을 흔들 수 잇는거
무슨 좌빨들이 말하는 인원을 정부가 맘대로 정하는건데 알빠노! 하는 뇌에 마요네즈로 가득찼다는거임.
잘못하면 그때부터는 라이센스 투 킬이 되어버림.
뭐 그런데 그냥 이렇게 복잡하게 알지 않아도, 의새들 많아지면 상식적으로 행위별청구 제도에서 그 행위를 청구할 인원이 늘어났는데
건보료가 더 빨리 고갈됨.
이게 쉬운버전의 설명임.
.
뭐 당연히 의새들은 밥그릇이니 반대한다고 치고. 그거야 반대자의 논리지만 찬성자쪽에서도 무논리이긴 매한가지. 허구헛날 건보료 재정 빵꾸난다고 어카노 어카노 하면서 그걸 더 빠르게 촉진시키겠다고?
지금도 최고 구간의 건보료는 살인적이다 못해서... 실화입니까? 하는데. 여기에 단순 비례로 70%만 늘어나는게 아니라 총인원수 대비로 봐야하니, 이건 1회성이 아니라 복리의 마법으로 불어나는건데.
세상에 공짜가 없다는걸 아는 사람과 모르는 사람의 싸움임.
지금도 최고 구간의 건보료는 살인적이다 못해서... 실화입니까? 하는데. 여기에 단순 비례로 70%만 늘어나는게 아니라 총인원수 대비로 봐야하니, 이건 1회성이 아니라 복리의 마법으로 불어나는건데.
2000명 더 늘리면 돈을 연 수조씩 더 들고, 미용치료는 좀 더 싸게 받을 수 있다. 요게 결론임.
찬성자의 논리대로 공급자 과다로 서비스 비용이 하락할 여지가 있음. 이건 맞는 말.
하지만 건보재정으로 돌아가는 분야는 공급자가 많아지면 바로 그 만큼 비용도 늘어남.
즉 이건 행위자-지불자-수혜자가 다름.
비보험 미용은 - 지불자와 수혜자가 같으니..자기가 자기돈으로 페이스 오프를 하든. 코만 하든..알아서 할 문제니 사회에는 문제 x

저것만 대책이 아니라 저것도 대책인 거지

한동욱은 도대체 누구냐? 스파키즈 테란 아니냐?

한동훈+ 채동욱

대중들은 그런 디테일엔 관심없죠
여기 댓글에서 보는 것처럼 ㅋㅋ
정부는 뭔속인지 솔직히 잘 모르겠네요
그냥 의사 압박용?
정말 외국인의사가 진료보면 사태해결이 도움된다 생각하는건가?

변호사도 국선 아무더안하려고했는데
지금은 하겠다고 줄선다 ㅋㅋㅋㅋㅋ

의사많아져봐라 대학병원 들어가겠다는 전문의 줄선다 ㅋㅋㅋㅋ

자리가 없는데 어떻게 들어가냐고

지방좋소에 지잡대생이 안가니까 지잡대 더 늘리면 지방좋소 인력난이 알아서 해결 되겠네?

지방좋소가 연봉이 2억인데못구하는거냐 이 븅신아 ㅋㅋㅋㅋㅋ

너 좀 모자라? 정부가 저러는건 지원금을 줘서라도 정상화 시킬려는거지. 단기 계약직 급여를 높게 주듯이 외국인 의사들도 단기로 돈 많이 주고 몇년 버티면 된다. 그돈이 아깝나? 의사들한테 국가 전체가 ㅂㅅ처럼 끌려다니는 문제를 해결하는데 그정도 쓴다고 욕하는 국민들 없다. 의사를 욕해야 하는데 아직도 정부 욕하는 대가리 깨진 ㅂㅅ들이 설치는세 더 문제다.

나 안모자라
본질은 건드리지도 않고 선거용 2000명증원! 해놓고
그만두니 아무손도 못쓰고 돌아와라만 하고있는데 욕도하지마? 너 진짜 모자라?
의사 아니라 다른 어떤직업도 자기 미래수익 절단낸다면 반발할게 뻔한데 대책이라곤 전무하다가 먼 외국인의사?
외국인의사가 니말데로 우리가 몇년 버티는동안 응급실 필수의료 있어준데?
우리나라 의사들의 꿀통은 대학 병원이아니고 개원가인데?
뭔 독일에서 광부구하고 호주에서 워홀 구하는줄아나

선거용 이지랄 하는거 보니 그냥 대깨네. 상대할 가치도 없는 새끼들. 의사들이 원하는 수준으로 줄였어도 지랄했을 새끼들이 반대를 위한 반대만 존나게해요.

대깨라는건 찢 지지자라는거냐?
너같은 놈들때문에 뭐든 편가르고
정치적으로만 저지르고 해석하려니 저지랄이 나는거야
의사놈들 돈 적게벌건 많이벌건 아무 관심없다
증원하면 의사들 파업할줄 몰랐어? 파업을 넘어 그만둬버린건 예상못했을수도
모든 직군이 자기이익따라 행동하는게 당연한데
욕해달라고 징징거리고 편만가르고

반대를위한반대?
필수의료에는 돈 존나게 퍼주고
개원가는 본인부담금 올려서 조지고
미용시장은 개방해서 의사놈들 하방을 털고
그다음에 해야할게 증원이지
선거앞두고 증원한다해놓고 몇달째 이지랄하는데
너야말로 그냥 무지성으로 편가르기 욕하는거같다?

선거용 2000명 증원이었으면 이미 대패했는데 왜 아직도 저러고 있겠냐?
대깨짓하고 싶으면 생각 좀 하고 해라

동남아 의사 면책 특권 ㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋ 면책특권이 뭔지는 아는거냐? 말이 되는 소리를 좀 해라 ㅋㅋㅋㅋ

의사는 원래 법위에 존재하는데?

한국 의사가 미국에 간다고? 정말로?
언제적 얘기를 하는 거냐?
뉴스에 걔네들 미국의사 알아본다고 나왔다가 장벽이 너무 높아서 뒤돌아선 게 언제적 얘긴데

아무리 걔네들이 외국서 공부하고 자식이 외국서 공부를 한들
한국사람은 한국에서 돈쓰는게 제일 편한데 미국가서 의사 하고 싶겠냐

원래 준다

ㅋㅋㅋㅋㅋ 찰떡이다.

근데 의협에서 발표는 한의사 의사취급 안하다가 갑자기 한의사 의사로 넣어서 발표함?

그러게요.
그러면 한의사 자격은 일반의사 과정 다 거치고 의사면허증 딴 다음에 전공의 과정으로 하던가 하면 의사 충원도 되고 좋겠구만, 그건 또 하기 싫어하니 결국 의대 증원만 했겠죠. 한의사도 똑똑한 사람들이잖아요. 인력충원 방법으로 딱 좋아보이는데, 양의사들이 반대하겠지.

네가 뽑았자나 ㅋㅋㅋㅋㅋㅋ

하지마 새꺄 ㅋㅋㅋㅋㅋ 지들이 파업해서 망하는거지 누구 탓을 하고있어? 의사수 늘려도 니들이 파업 안했으면 지금도 정상적으로 잘 돌아가. 지들 행동으로 박살나고 있는데 인지부조화 ㅈㄴ 쩌네 ㅋㅋ

전세기가 환자 보내는게 아니라 타국 의사 공급용이 될줄은 몰랏음…

운영자형 열심히 쓴거야 지우지마 ㅠㅠ

근데 개혁이 필요하긴 함.
현대 아산병원 (빅5)간호사가 근무 중 쓰러짐.
2명의 교수가 한명은 휴가, 한명은 포럼 참여로 당장 수술할 의사가 없엇음.서울대병원이송중 사망. 사인은 (뇌관련질환)
1. 근무중인 간호사가 벽지도 아닌데 , 병원 그것도 빅5인 곳에서, 수술인력이없어 사망(이게 말이 안됨)
2. 이게 아산병원에서도 타병원에 이송하는게 얼마나 쪽팔리는건지 알거임. 근데도 대안이 없어서 서울대병원 이송.
그 외 기타 친구에게 물어본 현상황
1. 소송 빈번
예시) 채혈하는데 아프게햇다고 소송하는 경우가 많아짐.
이유) 법전원의 변호사 과공급으로 소송이 빈번해짐.
개안적으로 미국처럼 되가는듯?
변호사도 먹고 살아야니까 이해는 됨. 근데 소송 패소시 의사인생 나락임.
예시) 지방 의료원, 지방 공공기관의사 취업 안되는 이유
1. 벽지지역(이건 사소함)
2. 소송 보호 안해줌(이게 메인)
-수술여력부족(기계 노후, 수술인력부족= 서울로 이송)
-이송 중 사망시 마지막 담당의가 소송대상임.
-패소시 나락. 세전 연봉 몇억줘도 패소하면 나락이라서
-세율도 알다시피 소득세 누진과세로 40퍼 때려맞는 구간
-반례)성추행의사 ,마약 공급의사 ,살인범(신해철 사망)
이런놈 때려잡아야는데 전체를 잡아죽이는거 아닌가 싶음

댓글남겨주면 사례 알려두림.
맞다 그르다는 개인적인 가치관이라 접어두시고.
전공의 고혈짜내서 대학병원 돌아가는것도 고치긴 해야는데 전공의 다 내보내는것도 좋은 건 아닌 듯함.
지금 일하는 전공의들은 평소 2인분 하는데 지금은 4,5인분 하고 잇음. 교수들도 마찬가지. 그래서 부산대랑 다른 의대 교수분 세분 과로사하심.
전공의들 욕하지마셈. 그럼 더 안돌아옴. 인간은
청개구리심보가 있음. 문제는 피해자가 될 가능성이 있는게 우리 엄마아빠, 그리고 나보다 늙은 필와인들임.

전정권에서 딱 2찍들이 하던짓 ㅋㅋㅋ

전정권 1찍들 현실에서 문재인 찍었다 말도 못하고 문재인 욕도 안하고 딱 너처럼 2찍들이 트집 잡는다고 생각하고 일베처럼 숨어버림. 그래서 대깨 소리를 듣는건데 1찍 대깨들만 그걸 몰라. 지금 2찍했다고 말 못하는 사람이 있어? 1찍 했다고 말못하는 인간들이 더 많지. 윤석열 욕을 할때도 2찍들이랑 1찍들 하는 얘기가 틀림. 이상한걸로 ㅂㅅ같은 소리하면서 욕하는 사람에게 혹시 누구 찍었냐 물어보면 죄다 1찍임. 그럼 사람들은 그새끼 개무시함. 2찍는 사람들은 1찍처럼 맹목적으로 지지하지 않아 대깨새끼야. 윤석열 욕도 2찍들이 하는거지 1찍 대깨들은 욕할 자격도 없다 대한민국을 좀먹는 버러지새끼들.

윤석열이 삽질하니 지들이 옳았다 생각하고 신나게 욕하면서 1찍 밝히는 빡대가리들 있지
그런 지능이니 1찍하는거야 ㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋ

2찍이 지능을 논해?ㅋㅋㅋㅋㅋ

ㅋㅋㅋ 사회생활도 안하는 집구석 백수 2찍새끼 망상은 어디까지냐?이러니 준석이도 2찍들은 백수나 노가다꾼들 뿐이라고 하지 ㅋㅋㅋ

하층민 인생 티내지마 ..

너희 부모처럼?ㅋㅋㅋ

지금 파업하는 대학병원 교수들이 피부미용 하는 의사들 질투해서 파업하는 거냐?

대학병원 교수들은 수입이 좀 적더라도.. 나름 프라이드 가지고 열심히 일하고 있었다

근데 한낱 보복부 공무원들이 이분들을 비하하고 무시하면서 그 자부심을 박살내니까..못하겠다 하는 거지

보복부 차관부터 무릎 꿇고 사과하지 않는 이상.. 이 문제는 해결 안된다

그렇구만 근데 전공의들도 프라이드에 기스나서 그런거야? 걔넨 밥그릇 싸움하는건데?
교수들 돌아오면 전공의들 돌아옴? 근본적인 문제는 교수들이 아니자나?
니네 프라이드에 기스내서 미안하다 사과하면 이문제가 해결되나?
너는 그냥 맘에 안드니 엉뚱한거 붙들고 그런소리를 하는거야

이걸 보복부 차관, 공무원 탓을하네?
모든 문제는 원흉은 의사라는 집단 자체야
피부미용으로 쏠리는 고급인력 의료인들
바이탈로 보내려면 피부미용 허들을 낮춰서 피부과 의사들 바이탈로 보내야 하는데 그 허들 못낮추게 막고 있는게
누구지?
결국 보복부나 정부는 전체 의사 수 늘리겠다고 차선책 들고온건데 그것도 못하게 ㅈㄹㅈㄹ...
의새집단들은 자아 반성부터 해야함

원흉이 왜 의사에요 이양반아 피부미용으로 의사가 왜 쏠리는데

차선책이랍시고 들고온게 저모양이니 보복부 차관자리를 날려버려도 모자랄판에

상황이 이지경이 됐는데도 정부를 옹호? 생각이라는걸 하시는건지 궁금